| Bulletin
d'inscription
(à remplir lors de l'ouverture d'un
dossier) |
Nom
de naissance : ......................................................................................................... |
Nom marital
: ................................................................................................................... |
Prénom
: ......................................................................................................................... |
Adresse
: ........................................................................................................................ |
Téléphone
: ..................................................................................................................... |
Date de
naissance : ......................................................................................................... |
N°
de Sécurité Sociale* : .................................................................................................. |
| *
joindre
à ce bulletin une photocopie de votre carte de
Sécurité Sociale |
Situation
de famille : ......................................................................................................... |
Mutuelle
(en cas d'hospitalisation)** : ................................................................................... |
| **
joindre
à ce bulletin une photocopie de votre carte de
mutuelle |
Date du
ou des séjours: ....................................................................................................... |
Inscrire
ci-dessous les noms, adresses, n° de téléphone
d'au moins deux personnes (famille ou amis) que nous
pouvons contacter si nécessaire. Ces adresses
doivent être celles de ces personnes pendant votre
séjour au Vieux-Moulin.
1/ .............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2/ ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
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En
cas de désistement, l'acompte
de 100 € n'est remboursable que sur présentation
d'un certificat médical ou d'un document stipulant
un empêchement dû à une force majeure. |
Les
vacanciers doivent apporter linge de toilette et serviette
de table, avoir une photocopie de leur dernière
ordonnance (si possible tapée à la machine)
et leurs médicaments. Les vacanciers acceptent
la vie en collectivité, ont leur vaccination
antitétanique à jour et n'ont pas de maladie
contagieuse ni de régime alimentaire.
Nous rappelons
qu'en principe les vacanciers doivent être autonomes,
mais des handicaps légers sont acceptés
; les cas les plus lourds doivent être accompagnés
par une personne qui s'en occupera exclusivement. La
maison n'est pas médicalisée mais le bourg
dispose d'un médecin, d'une infirmière
et d'une pharmacie. |
Adresse à laquelle il faut envoyer ce bulletin
:
Association
les Amis de la Vieillesse
8 rue de Saint-Pétersbourg 75008 Paris
Téléphone : 01.44.90.71.22
Courriel
: amis.vieillesse@wanadoo.fr
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