|
Bulletin
d'inscription n°
(à remplir lors de l'ouverture d'un
dossier) |
Nom
de naissance : ......................................................................................................... |
Nom marital : ................................................................................................................... |
Prénom : ......................................................................................................................... |
Adresse : ........................................................................................................................ |
Téléphone : ..................................................................................................................... |
Date de naissance : ......................................................................................................... |
N° de Sécurité Sociale* : .................................................................................................. |
| *
joindre à ce bulletin une photocopie de votre
carte de Sécurité Sociale |
Situation de famille : ......................................................................................................... |
Mutuelle (en cas d'hospitalisation)** : ................................................................................... |
| **
joindre à ce bulletin une photocopie de votre
carte de mutuelle |
Date du ou des séjours: ....................................................................................................... |
Inscrire ci-dessous les noms, adresses, n° de téléphone
d'au moins deux personnes (famille ou amis) que nous
pouvons contacter si nécessaire. Ces adresses
doivent être celles de ces personnes pendant votre
séjour à Monceau.
1/ .............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2/ ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
|
| |
Adresse
à laquelle il faut envoyer ce bulletin :
Association
Frédéric Ozanam
19
quai de Tilsitt, 69002 Lyon, tél. 04.78.42.03.02,
fax 04.78.42.10.54
|
| |
Pour
télécharger ce bulletin d'inscription
au format pdf cliquer
ici.
Pour
visualiser et imprimer ce bulletin, vous devez disposer
de ce logiciel que vous pouvez télécharger
gratuitement... en cliquant sur le logo ci-après
 |
